Reumatológia 21.09.2020

Život ohrozujúce stavy u pacienta so systémovým lupus erythematosus


Život ohrozujúce stavy u pacienta so systémovým lupus erythematosus

MUDr. Martina Škamlová
Fakultná nemocnica s poliklinikou F.D. Roosevelta Banská Bystrica

Mutiorgánové postihnutie u pacienta so SLE predstavuje veľmi široký potenciál pre vznik akútnej život ohrozujúcej symptomatológie. V zásade sa môže jednať o niektorú zo situácií:

- exacerbácia preexistujúcej manifestácie SLE

- vznik novej kritickej manifestácie SLE

- infekčné komplikácie rezultujúce z imunosupresie

- nežiaduce účinky liekov použitých na kontrolu choroby

- akútne závažné ochorenie, ktoré priamo nesúvisí so SLE, ale ktorého manifestácia je alterovaná prebiehajúcim SLE

V priebehu ochorenia sa môžeme stretnúť s viacerými stavmi s kritickou orgánovou symptomatológiou: katastrofický antifosfolipidový syndróm, infekcie, predovšetkým pľúc, pľúcna alveolárna hemorágia a pneumonitída, myokarditída, perikarditída a tamponáda perikardu, transverzálna myelitída, akútne brucho, akútne zlyhanie obličiek pri lupusovej nefritíde1,2.

Akútna lupusová pneumonitída

Akútna lupusová pneumonitídaje zriedkavá komplikácia v priebehu SLE, jej výskyt sa udáva na 1-4% pacientov2. Vyskytuje sa pri aktívnom SLE a prejavuje sa kašľom, dýchavičnosťou, pleuritickou bolesťou, horúčkou a rôznym stupňom hypoxémie až respiračným zlyhaním s potrebou ventilačnej podpory. Zriedkavo sa popisuje hemoptýza. Na RTG snímke sa nachádzajú škvrnité unilaterálne alebo bilaterálne infiltráty a platničkové atelektázy. Histologickým podkladom sú nešpecifické zmeny zahrňujúce poškodenie až nekrózu alveolárnej steny so zápalovou bunkovou infiltráciou, edémom, hemorágiou a hyalínnymi membránami. Môže byť prítomná vaskulitída drobných ciev. Diagnózu lupusovej pneumonitídy je možné stanoviť po vylúčení pľúcnej infekcie u pacienta s črtami pneumónie. Vysoká suspekcia na pneumonitídu by mala byť prítomná u mladých žien s nevysvetliteľnými pľúcnymi infiltrátmi. Mortalita pneumonitídy sa udáva okolo 50%2.

Pľúcna alveolárna hemorágia

Pľúcna alveolárna hemorágiaje medicínska emergencia, ktorá sa okrem SLE môže vyskytnúť u celého spektra stavov. Ďalšie možné príčiny sú Wegenerova granulomatóza, mikroskopická polyangiitída, infekcie, pľúcna hemosideróza, Goodpasturov syndróm. V prípade SLE sa vyskytuje u menej ako 5% pacientov ako zriedkavá ale potenciálne fatálna komplikácia aktívneho štádia lupusu3. Udávaná mortalita je medzi 50-90%4. U prežívajúcich pacientov je tendencia k recidívam až v 50% v priebehu niekoľkých týždňov až mesiacov3. Príčinou je kapilaritída, ktorá je patogeneticky podobná s mikroangiopatiou obličiek a je vo vzťahu k depozitom imunokomplexov. Väčšina postihnutých pacientov má v predchorobí súčasne lupusovú nefritídu. Najtypickejším klinickým prejavom je dyspnoe, kašeľ, horúčka. Hemoptýza je síce udávaná ako typický prejav, môže ale absentovať a jej výskyt sa udáva len u asi polovice kriticky chorých pacientov. Krvácanie je z nízkotlakových ciev, intenzita kolíše od ľahkého až po profúzne, ašak len zriedka masívne. Klasicky popisovaná triáda- hemoptýza, pokles v hematokrite a pľúcne infiltráty- nie je prítomná u všetkých pacientov. Respiračné zlyhanie sa vyvíja asi u polovice pacientov s nutnosťou mechanickej ventilačnej podpory. Rádiologický obraz charakterizujú pľúcne infiltráty, difúzne alebo ložiskové, zvyčajne perihilózne a v dolných lalokoch, bez postihnutia hilov. RTG zmeny sa vyvíjajú rýchlejšie ako v prípade infekčného postihnutia. Laboratórne je prakticky vždy prítomná anémia, pokles v červenej krvnej zložke môže byť prudký aj bez manifestnej hemoptýzy a krvný obraz by mal byť preto monitorovaný denne. Ostatné nálezy odzrkadľujú aktivitu základného ochorenia, spravidla je prítomná aj trombocytopénia a leukopénia. Z ďalších vyšetrení je dôležitá včasná realizácia bronchoskopie s bronchoalveolárnou lavážou s cieľom potvrdenia krvácania pri absencii hemoptýzy (voľná krv alebo hemosiderínom naplnené makrofágy) a odbermi vzoriek na kultiváciu. Diferenciálne diagnosticky je nutné uvažovať o lupusovej pneumonitíde, infekčnej pneumónii a chorobe bazálnych membrán.

Liečba musí vychádzať z promptnej diagnózy, zahŕňa vysoké dávky metylprednisolonu, ventilačnú podporu, antibiotiká (pokiaľ nie je možné vylúčiť infekciu) a plnú podpornú liečbu na jednotke intenzívnej starostlivosti. Pokiaľ sa klinický stav nelepší napriek agresívnej imunoterapii je nutné zvážiť plazmaferézu.

Perikarditída a perikardiálna tamponáda

Klinicky manifestná perikarditída sa dá diagnostikovať približne u jednej štvrtiny pacientov so SLE, v autoptických vzorkách je asymptomatické zápalové poškodenie perikardu prítomné až v 60%.

Symptómy a objektívne známky perikarditídy sú u pacientov so SLE rovnaké ako vo všeobecnej populácii. Klinicky sa manifestuje prekordiálnou bolesťou závislou od dýchania. Typický trecí šelest sa dá zachytiť len ojedinele. Tamponáda perikardu ako skutočná emergencia sa vyskytuje zriedkavo. Prekordiálna bolesť môže absentovať a klinicky sa manifestuje len progredujúcou dýchavicou. Pri fyzikálnom vyšetrení na možnosť tamponády upozorní okrem iných typických príznakov hlavne výrazná náplň jugulárnych žíl, tachykardia, oslabené srdcové ozvy, hypotenzia. Diagnostika je echokardiografická. K punkcii perikardu sa pristupuje spravidla len pri plne vyjadrenej tamponáde, pod echokardiografickou kontrolou. V punktáte sa dajú diagnostikovať ANA protilátky, LE bunky, imunokomplexy a nízke hladiny komplementu. Postihnutie perikardu pri SLE odráža aktivitu ochorenia. Echokardiografia je suverénna vysoko senzitívna diagnostická metóda, preto by prah na odoslanie pacienta so SLE a bolesťou na hrudi/dýchavicou mal byť nízky.


Akútna myokarditída

Akútna myokarditídaako manifestná komplikácia SLE je zriedkavá, postihuje menej ako 5% pacientov so SLE2. Treba na ňu myslieť v prípade akútneho nástupu kardiálnej dysfunkcie s poklesom systolickej funkcie ľavej komory, segmentálnymi poruchami kinetiky, nešpecifickými zmenami ST-T. V klinickom obraze je prítomná dýchavica, kongescia v obehu, tachykardia, horúčka. Môžu byť prítomné rôzne poruchy tvorby a vedenia vzruchov (ramienkové blokády, atrioventrikulárne blokády, komorové a predsieňové tachyarytmie) vrátane hemodynamicky závažných a život ohrozujúcich arytmií. Veľká časť pacientov s myokarditídou je ale oligosymptomtická a diagnóza uniká záchytu. Častá je súčasne perikarditída. V diagnostike sa okrem štandardných vyšetrovacích metód ako elektrokardiografia a echokardiografia v poslednej dobe výraznejšie uplatňuje vyšetrenie magnetickou rezonanciou, ktoré je schopné znázorniť pomerne typicky priamo zápalové poškodenie myokardu. Úzko špecifické indikácie má biopsia myokardu na špecializovaných ústavoch srdcovocievnych chorôb. Okrem liečby základného ochorenia a symptomatickej liečby srdcového zlyhávania sa zdôrazňuje elektrokardiografický monitoring pre riziko malígnych dysrytmií.

Kardiovaskulárne príhody

Pacienti so SLE ale aj inými systémovými chorobami spojiva majú v porovnaní s bežnou populáciou signifikantne vyšší výskyt koronárnej choroby srdca a tým aj vyššie riziko vzniku akútnych koronárnych syndrómov. Riziko vzniku koronárnej choroby pre celkovú populáciu so SLE sa udáva 5-6 násobne vyššie a pre populáciu mladých žien so SLE dokonca 50 násobne vyššie v porovnaní s bežnou populáciou5. Jednoznačná príčina nie je známa, predpokladá sa asociácia s chronickým systémovým zápalom alebo chronicky užívanou imunosupresiou. Je preukázaná súvislosť akcelerovanej aterosklerózy s kortikoterapiou. Rovnako nezanedbateľný je zvýšený výskyt klasických rizikových faktorov aterosklerózy u pacientov so SLE (hypertenzia, dyslipidémia, renálna insuficiencia, iné). Vaskulitické postihnutie koronárnych artérií je pritom zriedkavé a vyskytuje sa pri aktívnom lupuse. Drvivá väčšina prípadov oklúzie koronárnych artérií je spôsobená aterosklerózou a trombózou. Na tento fakt je nutné prihliadať v menežmente pacienta so SLE a bolesťami na hrudníku. Osobitnú problematiku predstavujú trombotické príhody na podklade antifosfolipidového syndrómu.

Okrem akútneho koronárneho syndrómu sa u pacientov so SLE popísali prípady akútnej mitrálnej regurgitácie na podklade ruptúry zápalovo poškodeného závesného aparátu, aortálnej dissekcie a ruptúry voľnej steny ľavej komory. V kardiologickom menežmente pacietov s akútnym koronárnym syndrómom treba prihliadať k vyšiemu riziku komplikácií, predovšetkým krvácivých stavov pri podávaní agresívnej kombinovanej antiagregačno-antikoagulačnej liečby (kombinácia kyselina acetylsalicylová, klopidogrel/prasugrel, inhibítory receptorov gpIIB/IIIA, heparín) a už preventívne v akútnom štádiu podávať parenterálne gastroprotektíva. Tiež treba zdôrazniť veľký interakčný potenciál vysoko dávkovaných statínov podávaných v akútnej fáze akútneho koronárneho syndrómu.

Cerebrovaskulárne príhody

Cerebrovaskulárne príhody sa vyskytujú na podklade trombotickej cievnej oklúzie (vaskulitída alebo vaskulopatia pri antifosfolipidovom syndróme), kardioembolizmu alebo pri intrakraniálnej hemorágii pri ruptúre intrakraniálnej aneuryzmy. Celkovo je najčatejšou príčinou postihnutia CNS nezápalová vaskulopatia alebo trombózy cerebrálnych ciev, vaskulitída cerebrálnych ciev je zriedkavá6. Akútne sa cerebrovaskulárne príhody manifestujú širokým spektrom neurologických prejavov (hemiplégia, afázia, poruchy vízu, cerebellárna dysfunkcia, kŕče, akútne psychotické prejavy, iné).

Obzvlášť častým prejavom sú kŕče a psychóza, v priebehu ochorenia sa môžu vyskytovať u viac ako polovice pacientov. Keďže tieto symptómy môžu byť spojené aj s febrilitami, je nutné odlíšiť lupus centrálneho nervového systému (CNS) od meningitídy, cievnej mozgovej príhody, liekmi indukovanej psychózy a metabolických príčin kŕčových stavov. Kŕče tiež patria medzi symptomatológiu trombotického postihnutia cerebrálnych žíl a durálnych sínusov, s ktorým sa je možné stretnúť v rámci antifosfolipidového syndrómu. Pred asociovaním akútnej neurologickej symptomatológie so základným reumatologickým ochorením je nevyhnutné morfologické zobrazenie CNS (CT, MRI, MR angiografia) a často aj likvorologické vyšetrenie, ktoré pomáha vylúčiť infekčné a hemoragické komplikácie.

Ďalšou častejšou neurologickou manifestáciou je cerebrálny infarkt. Je zvyčajne dôsledkom artériovej trombózy a postihuje asi 5% pacientov so SLE7. Častejšie sa vyskytuje v prvých 5 rokoch trvania SLE8. Cerebrálny infarkt môže postihnúť ktorúkoľvek oblasť CNS, z čoho vyplýva rozmanitá klinická manifestácia (hemiparézy, poruchy vízu, ataxia, afázia, iné). Z rizikových faktorov iktu bola identifikovaná predovšetkým hypertenzia a renálne postihnutie7. V úvahách o etiológii iktu u konkrétneho pacienta nemožno zabúdať na Liebmann_Sacks endokarditídu ako potencionálny zdroj kardioembolizácie, preto patrí echokardiografické vyšetrenie po neurologických zobrazovacích metodikách k základným vyšetreniam.

Cerebrálna hemorágia je zriedkavá ale možná neurologická komplikácia pacienta so SLE. Etiologicky sa zúčastňuje artériová hypertenzia, trombocytopénia, deficit hemokoagulačných faktorov, cievne zmeny na cerebrálnych artériách, sekundárne prekrvácanie primárne ischemického ložiska. U časti pacientov sa môže jednať o subarachnoidálne krvácanie z intrakraniálnych aneuryziem ako dôsledok vaskulitídy, kedy sú fusiformné aneuryzmy lokalizované na atypických miestach riečiska.

Cerebrálna venózna trombóza mozgových splavov sa môže vyskytnúť u pacientov so SLE s prítomným faktorom lupus antikoagulans. Na CT alebo MRI sa manifestuje ako bilaterálne parasagitálne ložisko s hemoragickým infarktom. Stav je nutné odlíšiť od intracerebrálnej hemorágie, predovšetkým ohľadne terapie, kedy antikoagulačná liečba zlepšuje prognózu pacientov s cerebrálnou venóznou trombózou, ale zvyšuje veľkosť hematómu v prípade intracerebrálneho krvácania.


Transverzálna myelitída

Transverzálna myelitída je devastujúca komplikácia SLE. Postihuje asi 2% pacientov so SLE9. Ako príčina sa udáva vaskulitída CNS alebo ischemické poškodenie pri arteriálnej trombotickej obturácii v rámci antifosfolipidového syndrómu. Klinicky sa prejavuje slabosťou až paralýzou, parestéziami a neuropatickou bolesťou dolných končatín, bolesťami chrbta, dysfunkciou močového mechúra a bilaterálnym senzorickým deficitom. Stav je rýchlo progredujúci, symptómy sa vyvíjajú v priebehu hodín až dní. Nerozoznaná a neliečená myelitída vedie k ireverzibilnej paraplégii. Správna interpretácia difúznej symptomatológie (často zmiešanej s inou patológiou) si vyžaduje skúseného neurológa. Pri podozrení na transverzálnu myelitídu je nutné zrealizovať čo najskôr MRI (opuch, zvýšená intenzita signálu). Príležitostne môže byť MRI negatívne aj pri plne vyjadrenom klinickom obraze. Analýzou mozgovomiešneho moku sa pri vaskulitickom postihnutí CNS preukazuje pleiocytóza a zvýšený IgG index. Stav vzhľadom k zlej prognóze vyžaduje agresívnu terapiu.

Akútna brušná symptomatológia u pacienta so SLE

Diferenciálna diagnostika bolestí brucha u pacienta so SLE je vzhľadom k množstvu potenciálnych príčin náročná. Okrem klasických jednotiek je nutné prihliadať k patológii asociavanej so SLE. Možné príčiny akútneho brucha u pacienta so SLE zahŕňajú mezenteriálnu arteriálnu trombózu/embóliu, mezenterickú vaskulitídu, ruptúru arteriálnej aneuryzmy, akalkulóznu cholecystitídu, pankreatitídu, peritonitídu, perforovaný peptický ulkus, perforáciu čreva. U pacientov s aktívnym SLE a vysokým SLEDAI skóre je pravdepodobnejšia aktívna intraabdominálna vaskulitída v porovnaní s jedincami s nízkym SLEDAI skóre.

Mezenterická vaskulitídaspôsobujeischemizáciu črevnej steny,poruchu motility, ulcerácie na sliznici hrubého čreva, krvácanie z tráviaceho traktu, zriedkavo perforáciu črevného traktu. Je to vážna, potenciálne život ohrozujúca príhoda. Diagnostika je náročná, pravdepodobnejšia je u pacientov s periférnou vaskulitídou a lupusom CNS10. Klinickú prezentáciu charakterizujú zákerné symptómy, ktoré v intermitentnej podobe môžu byť prítomné niekoľko mesiacov pred rozvojom akútneho brucha. V plne rozvinutej fáze je prítomná nauzea, zvracanie, hnačka, horúčka, intermitentné bolesti brucha, krvácanie z gastrointestinálneho systému . Na natívnej snímke brucha sa popisuje segmentálna dilatácia/zúženie črevného lumenu, oblasti s hladinkami (´air-fluid´), pseudoobštrukcia. CT vyšetrenie brušnej dutiny môže znázorniť prominenciu mezenterických ciev na dilatovaných črevných kľučkách s obrazom pripomínajúcim hrebeň (´comblike´), zhrubnutie steny tenkého čreva a ascites11. V prípade včasnej pulznej kortikoterapie majú tieto známky tendenciu k regresii až vymiznutiu. Arteriografia môže priamo znázorniť vaskulitické zmeny, avšak vzhľadom k postihnutiu malých artérií môže byť artériografický obraz nevýpovedný/negatívny2.

Pankreatitída je popisovaná v 2-8% prípadov SLE12. Pripisuje sa vaskulitíde alebo trombóze, úloha azatioprinu a kortikoidov v indukcii pankreatitídy pri SLE je sporná. Laboratórny nález elevovaných amyláz je nutné interpretovať s opatrnosťou s ohľadom na celkový klinický nález a častú falošnú pozitivitu amyláz.

Nález ascitu u pacienta so SLE nie je častý. Vždy je nutné vylúčiť infekčnú príčinu a perforáciu (paracentéza). Z ostatných príčin ascitu treba spomenúť nefrotický syndróm, exudatívnu enteropatiu a kardiálnu kongesciu.

Napriek osobitým diagnostickým jednotkám ako aj modifikujúcej kortikoterapii, treba v pátraní po príčine bolestí brucha u pacienta so SLE vždy myslieť predovšetkým na konvenčné etiologické jednotky, ktoré sú zastúpené relatívne častejšie13.


LITERATÚRA

1. Kumar A, Marwaha V, Grover R. Emergencies in rheumatology. J Indian Med Assoc. 2003;101(9):520-524.

2. Tassiulas IO, Boumpas DT. Clinical features and treatment of systemic lupus erytematosus. In: Kelley´s textbook of rheumatology. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009:1263–1300.

3. Mandell BF. Three rheumatologic emergencies: a sore toe, a cough, hypertension. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2005;72(1):50-56. doi:10.3949/ccjm.72.1.50

4. Zamora MR, Warner ML, Tuder R, Schwarz MI. Diffuse Alveolar Hemorrhage and Systemic Lupus Erythematosus: Clinical Presentation, Histology, Survival, and Outcome. Medicine. 1997;76(3). http://journals.lww.com/md-journal/Fulltext/1997/05000/Diffuse_Alveolar_Hemorrhage_and_Systemic_Lupus.5.aspx.

5. Bruce IN. ‘Not only…but also’: factors that contribute to accelerated atherosclerosis and premature coronary heart disease in systemic lupus erythematosus. Rheumatology. 2005;44(12):1492-1502. doi:10.1093/rheumatology/kei142

6. Lukáč J, Rovenský J. Systémobý lupus erythematosus. In: Systémové choroby spojivového tkaniva (systémové autoimunitné choroby). Piešťany: Doc. MUDr. Jozef Lukáč, PhD; 2010:89–125.

7. Kitagawa Y, Gotoh F, Koto A, Okayasu H. Stroke in systemic lupus erythematosus [published erratum appears in Stroke 1991 Mar;22(3):417]. Stroke. 1990;21(11):1533-1539. doi:10.1161/01.STR.21.11.1533

8. Futrell N, Millikan C. Frequency, etiology, and prevention of stroke in patients with systemic lupus erythematosus. Stroke. 1989;20(5):583-591. doi:10.1161/01.STR.20.5.583

9. Borchers AT, Aoki CA, Naguwa SM, Keen CL, Shoenfeld Y, Gershwin ME. Neuropsychiatric features of systemic lupus erythematosus. Autoimmunity Reviews. 2005;4(6):329-344. doi:10.1016/j.autrev.2005.01.008

10. Zizic TM, Classen JN, Stevens MB. Acute abdominal complications of systemic lupus erythematosus and polyarteritis nodosa. Am J Med. 1982;73(4):525-531.

11. Ko SF, Lee TY, Cheng T-T, et al. CT findings at lupus mesenteric vasculitis. Acta Radiol. 1997;38(1):115-120. doi:10.1080/02841859709171253

12. Pascual-Ramos V, Duarte-Rojo A, Villa AR, et al. Systemic lupus erythematosus as a cause and prognostic factor of acute pancreatitis. The Journal of Rheumatology. 2004;31(4):707-712.

13. Al-Hakeem MS, McMillen MA. Evaluation of abdominal pain in systemic lupus erythematosus. Am J Surg. 1998;176(3):291-294.

Článok bol objednaný spoločnosťou Merck Sharp & Dohme, s.r.o.



Späť



SK-NON-00175
Dátum vypracovania: september 2020