Reumatológia 21.09.2020

Telemedicína – „obávaná“ súčasť nášho života v budúcnosti?


Telemedicína – „obávaná“ súčasť nášho života v budúcnosti?

Doc. MUDr. Emoke Šteňová, PhD.
I. interná klinika v Nemocnici Staré Mesto, Bratislava

Úvod

Posledné mesiace zdravotnícka starostlivosť je poznačená rôznymi obmedzeniami pre epidémiu vyvolanú SARS-CoV-2, zjednodušene epidémiu zapríčinenú novým koronavírusom. Zaviedli sa rôzne nariadenia vlády SR a hlavného hygienika za účelom zabránenia šírenia infekcie. Medzi tieto opatrenia patrí aj obmedzenie sociálnych kontaktov, čo znamená redukciu stretávaní sa občanov, a podobne priame kontakty so zdravotníckymi pracovníkmi sa mali uskutočniť len v odôvodnených prípadoch. Tieto zmeny mali aj pozitívne aj negatívne dôsledky. Kladne môžeme hodnotiť odfiltrovanie zbytočných návštev pacientov, ako napr. prípady jednoduchých vírusových infektov, chronické bolesti chrbta, kĺbov, atď. Pacienti, a hlavne rodičia malých detí si uvedomili, že niekedy sú indikované na liečbu fakt len voľnopredajné lieky typu paracetamol, NSA, studené obklady alebo suchý zábal. Lekári určite vo väčšej miere využívali preskripciu pomocou elektronických receptov, ktoré zažívajú svoj druhý rok existencie, avšak ako všetko nové, niektorí kolegovia neboli doteraz „v úzkom priateľstve“ s týmto novým technickým výdobytkom. Treba však poznamenať, že v súčasnosti tento proces nie je úplne dokonalý, a niekedy dokáže výrazne strpčiť život lekára. Na druhej strane určite každý všeobecný lekár/špecialista denno-denne riešil problémy pacientov s akútnymi príznakmi alebo so zhoršením chronických ťažkostí. Zistili sme, že aj bez priameho kontaktu je možné poskytnúť pomoc pacientom využitím niektorých modalít telemedicíny (TM). Určite viacerí sme sa zamýšľali nad otázkou, či je telemedicína vhodná na poskytovanie zdravotnej starostlivosti (ZS), v akom rozsahu môže byť využitá, u ktorých pacientov, či máme zákony podporujúce túto forma ZS? V tomto príspevku by som chcela načrtnúť niektoré možnosti telemedicíny, a dať podnet na diskusiu o smerovaní budúcnosti zdravotnej starostlivosti v našej krajine.

Dejiny telemedicíny

Korene TM siahajú až do 20. rokov 20. storočia, nakoľko táto dekáda sa vyznačovala úžasným pokrokom v telekomunikácii. Rádioprijímač už sa dostal do štádia použiteľnosti v bežných domácnostiach, pomaly ustupovala éra nemých filmov a zvuk začal byť súčasťou aj kinematografie. V r. 1920 Hugo Gernsback, nemecký vynálezca žijúci v USA v časopise „Science and Invention“ opísal svoju víziu príchodu vynálezu („teledactyl“), ktorý bude vhodný na komunikáciu medzi pacientom a lekárom s možnosťou zobrazenia pacienta na obrazovke a vyšetrenia pomocou robotických končatín aj na vzdialenosť niekoľko míl. Aj keď v tom čase tento nápad sa javil ako absolútna utópia, v súčasnosti TM môže byť realizovaná veľmi podobnou formou. Konzultácie medzi lekárom a zdravotníkmi v teréne počas 1. svetovej vojny sa uskutočňovali pomocou rádiokomunikácie. Nie len konziliárne vyšetrenia nápomocné v diagnostike a liečbe, ale aj objednávanie zdravotníckeho materiálu. V mierových podmienkach táto forma komunikácie sa využívala v prípade výskytu akútnych stavov počas dlhých lodných plavieb bez možnosti kotvenia v prístave s možnosťou poskytnutia ZS. V r. 1948 sa uskutočnil v USA prvý prenos röntgenologických snímkov medzi dvomi nemocnicami. K vývoju monitorovania fyziologických funkcií na diaľku výrazne prispeli aj vynálezy v astronautike na sledovanie vybraných parametrov u astronautov vo vesmíre. Telemedicína desaťročia je súčasťou bežnej ZS v štátoch ako napr. USA, Austrália, kde v oblastiach s nízkou hustotou obyvateľstva alebo pre nedostupný terén nie je možné zabezpečiť priamy kontakt medzi pacientom a lekárom.

Možnosti telemedicíny v súčasnosti

Telemedicína sa definuje ako výmena medicínskych informácií na diaľku využívajúca možnosti elektronickej komunikácie za účelom zlepšenia zdravotného stavu pacienta. Môžeme rozlíšiť tri hlavné oblasti TM: interaktívna medicína – komunikácia medzi lekárom a pacientom, ukladanie/transmisia dát – umožňuje poskytovateľovi ZS zdieľať medicínsku informáciu s ďalším zdravotníckym pracovníkom, diaľkové monitorovanie pacienta – monitorovania pacienta lekárom v domácom prostredí s využitím rôznych prístrojov (tlakomer, glukomer, pulzoximeter, EKG,USG, dermatoskop...).

Interaktívna medicína

Chronické choroby, ako napr. bronchiálna astma, artériová hypertenzia, diabetes mellitus, reumatoidná artritída, sú ochorenia so závažným dopadom na zdravotnícky systém. Vzhľadom na starnutie populácie sa očakáva enormný nárast počtu pacientov s chronickými chorobami, veľmi často polymorbídnych. „Vďaka“ lukratívnosti medicíny v SR dochádza aj k starnutiu a poklesu počtu zdravotníckych pracovníkov, čo len zhoršuje už aj teraz neľahkú situáciu zabezpečenia ZS o týchto chorých. Chronické choroby vyžadujú kontinuálne sledovanie pacienta, aby bola zabezpečená starostlivosť aj v prípade akútneho zhoršenia stavu. Súčasťou manažmentu je samozrejme aj self-manažment pacienta, čo však niekedy vyžaduje intenzívnu, opakovanú edukáciu zo strany zdravotníckeho personálu. TM môže byť súčasťou ZS poskytovanej vo forme podávania informácií/rady pacientovi alebo vyšetrenia, cez telefón, mailovú komunikáciu alebo pomocou videokonferencie. Interakcia môže prebiehať v reálnom čase (aktuálne) alebo zálohovaním dát/otázok s odpoveďou neskôr (napr. mailom). Výhodou takýchto konzultácií pre poskytovateľa ZS (PZS) je umožnenie väčšieho dosahu (aj regióny, ktoré sú obtiažne prístupné na frekventný priamy kontakt), pohodlia počas konzultácie, častejšie kontroly s dôkladným sledovaním zdravotného stavu, možnosť konzultácií s ďalšími odborníkmi v reálnom čase aj s/bez účasti pacienta. Pacientovi TM môže priniesť ušetrenie času (hlavne mladí zamestnaní pacienti, pacienti starajúci sa o dieťa alebo staršiu/nevládnu osobu), financií, bez nutnej absencie v práci. Podľa dostupných informácií TM sa využíva v niektorých krajinách hlavne v odbore dermatológia (pomocou videodermatoskopu sa prenáša obraz k erudovanému dermatológovi pri vyšetrení zdrav. sestrou, vyhodnotenie odoslanej fotodokumentácie ložiska), psychológii/psychiatrii (interaktívny prenos v reálnom čase), oftalmológii (retinálny skríning pri diabetes mellitus - vyšetrujúci optik pošle lekárovi nález), otorynolaryngológii (audiometer, otoskop pripojiteľný k iPhonu), pediatrii (rady pre rodičov). Niektorí všeobecní lekári/špecialisti aj na Slovensku využívajú mailovú komunikáciu s pacientom na prenos laboratórnych dát, výsledkov vyšetrení, odosielanie poukazov na vyšetrenie k špecialistovi.

Diaľkové monitorovanie pacienta

Posledné desaťročia sa venuje významná pozornosť manažmentu chronických chorôb. V tomto kontexte sa najčastejšie citujú ochorenia, ako bronchiálna astma, chronická obštrukčná choroba pľúc, diabetes mellitus, chronické srdcové zlyhávanie a artériová hypertenzia. Tieto choroby umožňujú sledovať zdravotný stav pacienta pomocou parametrov, ktoré sú monitorované v domácom prostredí a môžu byť následne vyhodnotené lekárom. V prípade akútneho zhoršenia stavu alebo objavenia sa nového symptómu lekár rozhodne, či sú ťažkosti riešiteľné v domácom prostredí, alebo pacient potrebuje urgentné vyšetrenie event. hospitalizáciu. Takýmto spôsobom je možné znížiť potrebu emergentných vyšetrení a počet hospitalizácií. Na základe dostupných informácií (domáce monitorovanie hodnoty tlaku krvi, glykémie, INR, hmotnosti, atď.) je možná aj úprava terapie využitím možností TM.

Ukladanie a transmisia dát medzi PZS

Súčasťou TM je aj umožnenie rýchlej komunikácie medzi viacerými PZS. Komunikácia lekára s laboratóriom je už zaužívané aj u nás. Vhodné by bolo zabezpečiť prenos dát výsledkov rádiologických vyšetrení vo forme obrazovej dokumentácie, čo vyžaduje však technicky náročnejšie riešenie. Konzultácie obrazovej dokumentácie a „second-opinion“ či už fyzikálnych nálezov (kožné, oftalmologické, reumatologické,...), výsledkov rádiologických vyšetrení alebo histologických nálezov by malo byť samozrejmosťou v medicíne 21. storočia. Z takýchto konzultácií by profitovali aj pacienti hospitalizovaní na jednotkách intenzívnej starostlivosti, ktorí nie sú schopní transportu pre vážnosť stavu. Videokonferencia medzi špecialistami by mohla viesť k diagnostickej aj terapeutickej pomoci pre kriticky chorých pacientov. Nie v každej nemocnici sú dostupní experti so všetkými špecializáciami – v niektorých prípadoch je dostačujúca konzultácia pomocou TM a nie je nutný transport pacienta. Ušetrí sa čas, náklady s transportom ako aj problémy so zabezpečením sprevádzajúcej osoby. Posledné roky sa častejšie stretávame aj s webkonferenciami s prenosom operačných zákrokov z rôznych kútov sveta za cieľom edukácie čo najväčšieho počtu odborníkov. Tieto online stretávania umožňujú aj priamu komunikáciu s operatérom, odpovede na otázky účastníkov.

„Telereuma“

Reumatológia je odbor, ktorý lieči pacientov prevažne s chronickými chorobami. Nakoľko diagnostika je založená skôr na skúsenostiach lekára ako na existencii vysokosenzitívnych laboratórnych testov použiteľných na exaktné stanovenie diagnózy, vyžaduje základné vedomosti z iných odborov (ortopédia, neurológia, interná medicína, fyzioterapia, oftalmológia, atď.) a je nedostatočne finančne ohodnotená, nepatrí práve medzi najlukratívnejšie špecializácie medicíny v SR. Z tohto dôvodu sa nezadržateľne zvyšuje priemerný vek reumatológov na Slovensku, viacerí pracujú napriek svojmu dosiahnutému dôchodkovému veku. Pacientov s reumatickými chorobami však pribúda hlavne starnutím populácie, ale aj rastúcim trendom výskytu autoimunitných ochorení, čo vedie k nedostupnosti reumatológa v niektorých regiónoch alebo dlhej čakacej dobe na vyšetrenie. Opatrenia na zlepšenie efektívnosti reumatologickej ZS sú nevyhnutné, a jednou z možností je aj využitie TM.

Konzultácia všeobecný lekár – reumatológ

Slovensko patrí medzi krajiny s najväčším výskytom ochorení muskuloskeletálneho systému (Obr.1.). Týka sa to hlavne degeneratívnych ochorení ako napr. osteoartróza, ale posledné desaťročia evidujeme aj zvýšený nárast zápalových reumatologických ochorení (ZRCH), hlavne autoimunitných. ZRCH sa často prezentujú v úvode s akútnymi príznakmi, niekedy systémovými (vysoké teploty, chudnutie, atď.), a vyžadujú skoré reumatologické vyšetrenie. Vzhľadom na relatívne dlhé čakacie doby na reumatologické vyšetrenie však často sa pacient nedostane dostatočne skoro na vyšetrenie. Dôvodom je aj zahltenie reumatologických ambulancií chronickými stavmi, ktoré vyžadujú skôr manažment zdravotného štýlu alebo psychologickú/psychiatrickú intervenciu (napr. osteoartróza kolena u obézneho pacienta, depresívny syndróm indukovaný bolesťami chrbtice pri chronickom vertebrogénnom algickom syndróme). Na druhej strane pacienti so závažnými ZRCH sa nedostanú k včasnej reumatologickej intervencii, čo môže znamenať nenapraviteľné zmeny zdravotného stavu s poškodením orgánov (napr. včasné štrukturálne zmeny s poškodením kĺbov pri reumatoidnej artritíde, poškodenie orgánov pre SLE). Pred niekoľkými rokmi na Slovensku bol realizovaný projekt „Cesta pacienta“ za účelom zmapovania dostupnosti včasného reumatologického vyšetrenie pacientom, u ktorých išlo o zatiaľ nediagnostikovanú ZRCH. Do projektu boli zainteresovaní vybraní všeobecní lekári po edukácii, ktorí po vyplnení „Dotazníka k urgentnému reumatologickému vyšetreniu“ odoslali pacienta na špecializovanú ambulanciu s udaním základných informácií (postihnuté kĺby, FW/CRP, RF). Po reumatologickom vyšetrení a stanovení diagnózy sa vyhodnotilo opodstatnenie urgentných reumatologických vyšetrení: u 43% pacientov boli stanovené diagnózy rôznych ZRCH (napr. reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, Sjögrenov syndróm), 25% pacientov malo degeneratívne ochorenie typu osteoartrózy a v 22% neišlo o reumatologické ochorenie (napr. erysipelas). K podobnému záveru došli aj španielskí reumatológovia, ktorí pomocou TM zisťovali urgentnosť/indikácie reumatologických vyšetrení po konzultácii so všeobecným lekárom (VL). Z 938 virtuálnych vyšetrení (dáta odoslané VL mailom - krátka epikríza, laboratórne výsledky, fotodokumentácia kĺbu, RTG dokumentácia, následne odpoveď reumatológa do 2 dní) 53% pacientov nevyžadovalo reumatologické vyšetrenie. Z ostatných pacientov tretina bola hospitalizovaná za účelom diagnostiky event. liečby, a dve tretiny vyšetrení na reumatologickej ambulancii. Táto forma využitia TM pomôže rýchlo riešiť diagnostické/terapeutické pochybnosti VL, prispieva k edukácii VL, je prevenciou preťaženia špecialistu a umožňuje včasnú detekciu zápalových reumatologických ochorení.

Obr.1. Výskyt muskuloskeletálnej bolesti obyvateľov jednotlivých štátov EÚ

Zdroj: https://ec.europa.eu/health/

Včasný záchyt zápalových reumatických chorôb

Cieľom reumatologického vyšetrenia je aj včasná detekcia ZRCH a skoré zahájenie liečby za účelom zabránenia progresie štrukturálnych zmien kĺbov alebo poškodenia životne dôležitých orgánov. Napr. o včasnej reumatoidnej artritíde hovoríme, ak je diagnostikovaná do 12. týždňov od objavenia sa prvých príznakov. Vo svetle slovenského zdravotníctva je to v iluzórna predstava, že naši pacienti budú diagnostikovaní v tomto štádiu ochorenia. Keď si predstavíme cestu „prvý príznak - pacient – VL – reumatológ“, na každej „zastávke“ pacient stratí niekoľko týždňov. Existujú viaceré štúdie, ktoré deklarujú, že skorá intervencia vedie k redukcii zápalu, erózií kĺbov a zachovaniu funkčnej schopnosti a vplyv oneskorenej diagnózy sa nedá odstrániť ani začatím agresívnej liečebnej stratégie po stanovení diagnózy reumatológom v neskorších fázach RA. Práve na skríning týchto pacientov by bola vhodná virtuálna medicína, keď reumatológ pomocou videokonferencie v krátkom vyšetrení stanoví pracovnú diagnózu a rozhodne o potrebe urgentného vyšetrenia. Viaceré choroby, ako napr. osteoartróza, určite znesú aj odklad niekoľko týždňov, alebo dá sa odporúčiť liečba na preklenutie obdobia s čakaním na špecialistu. Ako vieme, základ správnej diagnózy v reumatológii tvorí dokonale odobratá anamnéza, ktorá je realizovateľná aj TM. Aj keď na fyzikálne vyšetrenie je samozrejme najlepší priamy kontakt s pacientom, v prípade nutnosti je možné niektoré vyšetrenia vykonať aj pomocou videospojenia- napr. pacient ukáže bolestivý/opuchnutý kĺb, či má lokálne príznaky artritídy, funkčné testy na hybnosť niektorých kĺbov, patológia ostatných orgánov – koža, oči, atď. Po takomto virtuálnom prvovyšetrení je možné navrhnúť aj realizáciu základných laboratórnych alebo RTG vyšetrení, s ktorými pacient príde na vyšetrenie do reumatologickej ambulancie a ušetrí ďalšiu návštevu.

„Tight control“ reumatologického pacienta

Ako pri väčšine chronických chorôb, aj RZCH vyžadujú dôkladné sledovanie a promptnú terapeutickú intervenciu v prípade vzplanutia choroby alebo nedostatočnej účinnosti podávanej liečby. Viaceré štúdie deklarovali prospešnosť kontrol „on demand“ na rozdiel od konvenčného sledovania. Napr. v štúdii TICORA pacienti s reumatoidnou artritídou pri prísnom sledovaní s častejšími vizitami dosiahli remisiu v 65% oproti 16% pacientov v skupine sledovanej v konvenčných časových intervaloch. Intenzívne sledovanie bolo úspešnejšie aj v štúdii CAMERA, kde pacienti podstupovali častejšie kontroly v prípade zhoršenia aktivity choroby vyhodnotenej počítačom. Na hodnotenie aktivity RA v klinickej praxi väčšinou využívame DAS skóre, ktoré vyžaduje zadanie počtu opuchnutých a bolestivých kĺbov, VAS pacienta a hodnoty FW alebo CRP. Samozrejme DAS28 nie je vhodným parametrom v prípade využívania TM. Existujú však aj iné skórovacie systémy, ktoré sú jednoduchšie ale dostatočne senzitívne na hodnotenie aktivity RA. Vo viacerých krajinách sa bežne využíva CDAI (clinical disease activity index) na monitorovanie pacienta. Súčasťou tohto indexu je počet opuchnutých a bolestivých kĺbov, VAS pacienta a lekára. Dostatočne edukovaný pacient s chronickým ochorením dokáže po inštruktáži vyhodnotiť aj počet bolestivých kĺbov, opuchnuté kĺby väčšinou sú objektivizovateľné pri videospojení. Zhoda lekára a pacienta v hodnotení aktivity RA podľa štúdie Kavanaugha a spol. je vysoká. Diskrepancia je vo všeobecnosti minimálna u pacientov v remisii. Práve táto skupina vo väčšine prípadov spĺňa aj ACR/EULAR kritériá remisie RA a pravdepodobne vyžaduje menej častý priamy kontakt s reumatológom vo forme osobnej návštevy. Samozrejme pacient by časom mal vedieť odlíšiť bolesť pri vzplanutí choroby od bolesti inej etiológie, alebo práve na základe videokonzultácie reumatológom môže byť nasmerovaný k inému špecialistovi (napr. bolesti pri herpes zoster, radikulopatia, polyneuropatia, atď.).

Samovyšetrovanie pacienta

Edukácia pacienta o povahe chronickej choroby a akceptácii tohto ochorenia je základom úspešnosti liečby. Pacienti, hlavne mladších vekových skupín, disponujú veľkým množstvom informácií o svojej chorobe, ktoré samozrejme nie sú vždy relevantné, ale práve lekár by mal tieto informácie „vytriediť“. Súčasťou „spolunažívania“ s chronickou chorobou je aj self-manažment a samovyšetrovanie. V reumatológii sa to týka hlavne pacientov s RA, psoriatickou artritídou (PsA) a ankylozujúcou spondylitídou (AS). Títo pacienti majú k dispozícii rôzne aplikácie prístupné online (cez počítač alebo aplikáciu priamo v smartfóne), ktoré môžu byť použité na hodnotenie ich aktuálneho zdravotného stavu. V prípade RA je vhodný skórovací systém RAPID3. Na základe odpovedí o funkčnej schopnosti (13 otázok), VAS bolesti a pocitu celkového zdravia kalkuje číselnú hodnotu a udáva aktivitu ochorenia (remisia, nízka, stredná alebo vysoká aktivita). Pacient v rámci self-monitoringu môže pravidelne zaznamenávať hodnotu a v prípade zhoršenia klinického stavu a/alebo RAPID3 konzultovať reumatológa. Tento skórovací systém je aplikovateľný aj v prípade psoriatickej artritídy alebo pri spondyloartritíde s periférnym postihnutím. Pri axiálnom postihnutí AS sú podobne prístupné nástroje na hodnotenie aktivity BASDAI a BASFI. Cielená stratégia „treat-to-target“ namierená na dosiahnutie remisie alebo nízkej aktivity reumatických ochorení môže byť úspešná len pri dôslednej kontrole zdravotného stavu pacienta. Do tohto procesu však je nutné implementovať aj aktívnu účasť pacienta, ktorý je v konečnom dôsledku zodpovedný za svoj zdravotný stav. Posledné desaťročie klinické štúdie skúmajúce efektivitu danej liečby v reumatológii venujú dostatočnú platformu aj k vyhodnoteniu liečby pacientom na základe výsledkov hodnotených dotazníkov (PRO- patient - reported outcomes), čo môže v budúcnosti prispieť aj k zdokonaľovaniu prostriedkov TM.

Telefonické konzultácie/rady

Určite každá ambulancia funguje dennodenne aj ako telefonická ústredňa a okrem vyšetrených pacientov priamo v ambulancii uskutoční aj množstvo telefonických konzultácií. Pacienti nás najčastejšie kontaktujú s otázkami týkajúcich sa zhoršenia stavu, ako riešiť akútnu bolesť, možné interakcia s medikáciou od iných špecialistov, príprava pred plánovaným operačným zákrokom, atď. Tieto konzultácie sú taktiež súčasťou ZS o pacienta, mali by byť zaznamenané v dokumentácii pacienta a adekvátne finančne ohodnotené.

Skúsenosti s telemedicínou v reumatológii vo svete

S vývojom a možnosťami TM už dlhé roky sa zaoberajú špecialisti na celom svete, nakoľko väčšina krajín rieši problematiku nedostatku lekárov a tým aj dlhé čakacie doby, a dá sa očakávať zhoršenie tejto situácie. Hlavným cieľom je šetrenie času lekára aj pacienta, vyselektovať pacientov, ktorí nepotrebujú reumatologickú starostlivosť a nasmerovať k inému špecialistovi, a nájsť priestor pre pacientov so závažnými reumatickými chorobami. Kulcsár a spol. v USA vyhodnotili 244 virtuálnych vyšetrení u 177 pacientov a identifikovali choroby a pacientov, ktoré by boli vhodné na sledovanie parciálne aj metódou TM (Tab.1.). TM zlyhala v prípade sledovanie pacientov s komplexnými chorobami s postihnutím viacerých orgánov, ako napr. SLE alebo systémová skleróza.

Tab.1. Využitie možnosti telemedicíny podľa diagnóz a zdravotného stavu pacientov


Upravené podľa Kulcsár a spol.

V USA Alaska Healthcare System má približne 20-ročné skúsenosti s využívaním telemedicíny u pacientov s RA. Kým v minulosti skôr využívali asynchrónnu formu TM, v súčasnosti fokusujú na synchrónne vizity videokonferenciou. Výsledky sledovania hodnotili vo svojom článku Ferucci ED a kol. Videokonferencie boli súčasťou ZS, avšak nenahrádzali v plnej mierne kontaktné vizity. TM využívali hlavne pacienti s vyššou aktivitou podľa RAPID3, a pacienti s vyšším počtom kontaktných vizít v predchádzajúcom roku. Posledné roky sa množia vedecké práce hodnotiace význam TM v reumatológii. Väčšina metaanalýz hodnotí pozitívne tento vývoj, avšak vyslovuje potrebu ďalších analýz na identifikáciu vhodných pacientov podľa choroby, aktivity ochorenia a najvhodnejšej metódy TM.

Úskalia využitia telemedicíny

Telemedicína predstavuje novú modalitu v zdravotnej starostlivosti, a je stále vo vývoji. Zlepšenie a vyššia úroveň tejto komunikácie bude možné dosiahnuť len vtedy, ak obe strany - pacient aj lekár- budú mať záujem o túto spoluprácu. Zavádzanie nových procesov je pre väčšinu populácie bolestivé, nakoľko sa musíme naučiť niečo nové, možno pre nás menej komfortné. Ale skúsme to brať ako výzvu budúcnosti, veriť, že si uľahčíme svoju prácu a poskytneme lepšiu ZS pacientom. Samozrejme nie je možné nútiť nikoho do akceptácie týchto nových procesov, aj keď niektoré formy elektronizácie ZS budú v budúcnosti povinné (napr. vystavenie elektronického receptu). V prípade využitia TM je však aj množstvo zatiaľ nedoriešených problémov aj z právnického hľadiska. Aj keď ide o proces podporovaný aj Komisiou európskych spoločenstiev, o komplikovanosti svedčí aj minimálny posun od r. 2008, keď bolo vydané „Oznámenie komisie Európskemu parlamentu, rade, európskemu hospodárskemu a sociálnemu výboru a výboru regiónov o telemedicíne v prospech pacientov, systémov zdravotnej starostlivosti a spoločnosti“. Tento dokument uvádza aj prehľad hlavných existujúcich právnych predpisov EÚ, ktoré sa vzťahujú na telemedicínske služby, avšak regulácie musia byť prerokované ešte na úrovni členských štátov. Zabezpečenie právnej čistoty je nutné na zaručenie ochrany súkromia a najvyšších štandardov bezpečnosti pacientov. Vybudovanie dôvery občanov v TM tiež napomáha k jej prijatiu v širšom okruhu. Samozrejme podmienkou jej využívania je vyriešenie technických otázok, zabezpečenie prístupu širokej verejnosti k IT technológiám. Vhodne využívaná TM môže viesť nie len k ušetreniu času pacienta a lekára, ale znižuje aj absenciu pacienta z pracovného procesu, môže znížiť aj náklady zdravotných poisťovní na ošetrenie pacienta, a to znížením počtu kontaktných vyšetrení u špecialistov, počtu hospitalizácií a prispieva k zníženiu mortality. V súlade s týmto vývojom však bude nutné prepracovať hodnotiaci systém a umožniť adekvátnu refundáciu výkonov lekárom v rámci TM, aby sa tieto procesy stali akceptovateľnou súčasťou ZS aj pre nich. Nemôžeme nechať nepovšimnutý ani fakt, že zavádzaním TM zdravotnícki pracovníci taktiež potrebujú edukáciu, školenia, ktoré musí zabezpečiť poskytovateľ ZS, ako aj investície do technického vybavenia na vlastné náklady.

Záver

Technológie v medicíne sa stále vyvíjajú, zdokonaľujú a nachádzajú pevné miesto v zdravotnej starostlivosti. Vďaka IT technológiám sú pacienti lepšie informovaní o svojej chorobe a mali by prebrať aj adekvátnu časť zodpovednosti za svoje zdravie. Efektivita telemedicíny v reumatológii závisí od povahy choroby, fázy ochorenia, metódy použitej v telemedicíne a vyžaduje úzku spoluprácu pacienta s lekárom. Digitálne aplikácie nie sú všeliekom na nedostatky zdravotníctva v manažmente pacienta. Telemedicína síce nemôže nahradiť priamy kontakt pacient-lekár, ale v niektorých prípadoch môže byť nápomocná v diagnostike aj liečbe pacienta. Randomizované štúdie hodnotiace efektivitu a finančnú náročnosť telemedicíny sú vítané, najlepšie ak by boli realizované v danej krajine odrzkadľujúce lokálny manažment zdravotníctva.

Použitá literatúra:

Wootton R. Twenty years of telemedicine in chronic disease management – an evidence synthesis. J Telemed Telecare. 2012 Jun; 18(4): 211–220.

Jacobs JW. The Computer Assisted Management in Early Rheumatoid Arthritis programme tool used in the CAMERA-I and CAMERA-II studies. Utrecht Rheumatoid Arthritis Cohort study group. Clin Exp Rheumatol. 2016 Sep-Oct;34(5 Suppl 101):S69-S72.

Grigor C, Capell H, Stirling A et al. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomised controlled trial.

Lancet. 2004 Jul 17-23;364(9430):263-9.

Kavanaugh A, Lee SJ, Weng HH et al. Patient-derived joint counts are a potential alternative for determining Disease Activity Score. J Rheumatol. 2010;37:1035–1041.

Ferucci ED, Holck P, Day GM et al. Factors associated with use of telemedicine for follow-up of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2019 Aug 17. doi: 10.1002/acr.24049.

van Riel P, Alten R, Combe B et al. Improving inflammatory arthritis management through tighter monitoring of patients and the use of innovative electronic tools. RMD Open. 2016 Nov 24;2(2):e000302. eCollection 2016. Review.

https://eur-lex.europa.eu/legal-content/sk/TXT/?uri=CELEX:52008DC0689

https://ec.europa.eu/health/

Článok bol objednaný spoločnosťou Merck Sharp & Dohme, s.r.o.



Späť



SK-NON-00210
Dátum vypracovania: september 2020