Gastroenterológia 22.09.2020

Extraintestinálne prejavy IBD


Extraintestinálne prejavy IBD

MUDr. Mária Zakuciová
I. interná klinika UNLP, Košice.

Absolventka Lekárskej fakulty UPJŠ v Košiciach. Pracuje ako gastroenterológ a internista na I. internej klinike UNLP v Košiciach, kde je takisto vedúca centra pre konvenčnú a biologickú liečbu nešpecifických zápalových ochorení čriev. Štvrté funkčné obdobie pracuje ako podpredseda Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti. Pravidelne organizuje prestížnu odbornú konferenciu Bardejovské Hildebrandove gastroenterologické dni.

Novšie štúdie ukazujú, že výskyt mimočrevných manifestácii pri nešpecfických zápalových ochorení čriev (IBD) bol v minulosti podceňovaný. Guidalines ECCO z roku 2010, 2013 odhadujú ich výskyt na 35% v rozsahu 12 - 47%, ale z roku 2016 posunuli tento výskyt na 50% prípadov IBD.

5.1 Prehľad mimočrevných manifestácii IBD podľa rôznych guidelines ECCO

ECCO 2010, 2013

ECCO 2016

1.artropatie

1.artropatie + artritída

2.metabolická kostná choroba

2.metabolická kostná choroba

3.očné manifestácie

3.očné manifestácie

4.kožné manifestácie

4.kožné manifestácie

5.hepato-biliárne manifestácie

5.hepato-pankreato-biliárne manifestácie

6.kardiopulmonálne manifestácie

6.kardiovaskulárne manifestácie

7.venózny trombembolizmus

7.koagulopatie

8.anémia

8.ústné, nosné, ušné manifestácie

9.neurologické manifestácie

10.pľúcne manifestácie

11.urogenitálne manifestácie

V novej kategorizácii bola vynechaná anémia, ktorá nie je mimočrevným prejavom ochorenia, ale súčasťou základných prejavov, ev. komplikácii, či už priebehu ochorenia alebo liečby.

Venózny trombembolizmus bol nahradený koagulopatiou, čo lepšie vystihuje patogenézu prípadných komplikácií. ORL (otorinolaryngologické), neurologické a urogenitálne manifestácie predstavujú nové kategórie. Z klinického hľadiska je dôležitá väzba mimočrevných manifestácii k aktivite choroby. Posledné guidelines ECCO zjednodušili pôvodne zložitý systém. Súčasne predpokladáme, že všetky manifestácie môžu sprevádzať aktivitu ochorenia okrem: ankylozujúcej spondylitídy, uveitídy, primárnej sklerozujúcej cholangoitídy a pyoderma gangrenosum. Niektoré manifestácie ako erythema nodosum alebo stomatitídy môžu aktivitu ochorenia predchádzať o 1-2 mesiace, čím sa dostávajú do pozície prediktorov relapsu IBD.

Mimočrevné manifestácie sú častejšie pri Crohnovej chorobe. Z hľadiska pohlavia u mužov prevažuje ankylozujúca spondylitída, u žien očné prejavy a PSC (primárna sklerozujúca cholangoitída). Dominantne medzi extraintestinálne manifestácie patria kĺbne, menej kožné, očné a nasledujú ostatné menej frekventované.

5.1.1 Kĺbne manifestácie a entezopatie

Delenie atropatií podľa ASAS (Assessment of spondyloArthritis International Society) z roku 2009

Periferné spondylartropatie:

Typ I - pauciiartkulárny - periferné asymetrické, migrujúce artropatie (artritída, artralgie) prednostne bedrá, kolená, ramená, lakte, zápästie-zahrňuje menej ako 5 kĺbov, môže predchádzať relapsu IBD

typ II - polyartikulárny: postihujú symetricky drobné kĺby na rukách, nie sú závislé od aktivity IBD a môžu perzistovať po kolektómii, či IPAA (3,4).

Entezitídy-daktylitídy asociované s IBD

Zápalové zmeny šliach a ich úponov vedú k erozívnym zmenám a kostnej proliferácii. Dominuje bolesť, opuch, majú prchavý charakter, čím nie je ich klinická diagnostika ľahká. Fyzický nález je netypický, veľký význam má USG mäkkých častí. Prevalencia sa odhaduje na 2-4%. Z klinickej praxe sa zdá byť tento odhad podcenený.

Axiálna artropatia

Prejavuje sa ako izolovaná sakroileitída. Rtg zmeny na sakroliliákalnom spojení má až 50% asymptomatických pacientov s ulceróznou kolitídou. Incidencia pri IBD predstavuje 3,7%, častejšia je pri ulceróznej kolitíde (10-20%) oproti Crohnovej chorobe. Sú popisované prípady kombinácie s anylozujúcou spondylitídou. HLA-B27 asociácia je až u 75% pacientov s axiálnou artritídou, ale je vzácna u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou, ktorý majú IBD. Pri primárnej ankylozujúcej spondylitíde je HLA-B27 pozitívna až u 90% pacientov.

Metabolická osteopatia

Výskyt kostných zmien u pacientov s IBD sa podľa jednotlivých zdrojov pohybuje medzi 38-60%, osteopénia medzi 30-56% a osteoporóza medzi 3-26%. Vyšší výskyt je u pacientov s Crohnovou chorobou. Na mechanizme vzniku kostných zmien participuje viac faktorov, najdôležitejší je črevný zápal, ktorý prostredníctvom produkovaných mediátorov a prozápalových cytokinov potencuje resorpciu, vedie k zníženiu kostnej denzity.

Rizikové faktory:

Vek viac ako 65 rokov, nízky body mass index (BMI), nadmerná strata hmotnosti, nízky príjem vápnika a vitamínu D, nadmerný príjem kofeínu a alkoholu, fajčenie, dlhodobé užívanie niektorých liekov (antikonvulzíva, heparín, kortikoidy...), koincidujúce choroby (reumatoidná artritída, hypertyreóza, primárna hyperparatyreóza, plazmocytóm, hypogonadizmus, oligo/-amenorea, imobilita, zvýšená náchylnosť k pádom. Kolektómia s IPAA prestavuje tiež rizikový faktor pre vznik osteoporózy

Preventívne opatrenia: odstránenie ev. obmedzenie uvedených rizikových faktorov, pohybová aktivita a adekvátny príjem vápnika a vitamínu D, lebo diéta u pacientov s IBD má dokázateľne menej vápnika oproti bežnej populácii.

Liečba: príjem vitamínu D vo forme kalciferolu D3 400-1200 IU a vápnika 1000-100 mg denne. V prípade, že pacient už má osteoporózu, najčastejšie užívané sú bifosfonáty (9). Ďalšiu variantu predstavuje hormonálna liečba. Rozšíreným preparátom je denosumab, humanná monoklonálna protilátky IgG2, ktorá zabraňuje prežívaniu osteaoklastov, dochádza k ich apoptóze, znížuje kostnú deštrukciu a vedie k zvýšeniu kostnej denzity.

5.1.2. Dermatologické manifestácie

Klasické delenie kožných extraintestinálnych manifestácii rozlišuje 3 typy: gangrenózna pyoderma, nodózny erytém a Sweetov syndróm. Z klinickej praxe je výhodnejšie delenie podľa patogenézy:

-špecifické granulomatózne prejavy: patria tu orálne granulomatózne lézie, perianálna a peristomálna kožná komplikácia a tzv. metastatická Crohnova choroba. Ide o granulomatóznu dermatitídu v oblastiach, ktoré nie sú v blízkosti GITu s predilekciou na tvári, dolných končatinách, intertrigu, vulve a penise

-reaktívne kožné zmeny: okrem 3 uvádzaných dermatologických extraintestinálnych manifestácií tu patrí aftózna stomatitída, pyostomatitis vegetans a pyoderma vegetans

-prejavy nutričného deficitu: acrodermatitis enteropathica, stomatitis-glositis-cheilitis angularis, anguli infectiosi a perleche. Ich priame zaradenie medzi extraintestinálne manifestácie je diskutabilné, avšak z hľadiska klinickej praxe je ich poznanie dôležité

-prejavy v dôsledku chronického zápalu: amyloidóza, paličkovité nechty

-asociované dermatózy: vitiligo, psoriáza.

Kožné prejavy nežiaducich účinkov liekov :

-thiopuriny-kožné infekcie, nemelanomové nádory, lieková hypersenzitivita, pásový opar

-sulfasalazín- exoliatívna dermatitída, Stevensov-Johnsonov syndróm

-methotrexat-alopecia, generalizovaný kožný rash, orálne a intertriginózne lézie

-vedolizumab-akné, rash, pruritus, ekzém, hypersenzitívne infúzne reakcia

-anti-TNF-melanóm, liekmi indukovaný systémový lupus erythematodus (SLE), paradoxné kožné reakcie: psoriasis like, eczema like

NÚ sa vyskytujú až u 25% liečených pacientov s pestrou škálou prejavov-psoriatifomné, pustulózne a urtikariálne exantémy a vaskulitída.

Pyoderma gangrenosum :

Kožný defekt, ktorý vzniká rýchle. Začína erytémovou papulkou až pustulkou, ktorá prechádza do nekrózy a prestupuje do podkožných tkanív. Obyčajne dôjde k obnaženiu svalov, šliach ale aj hlbších štruktúr. Môžu sa vyskytovať ako solitárne alebo viacpočetné. Lézie dosahujú veľkosť od 2 do 20 cm. Dominantne sprevádza ulceróznu kolitídu s incidenciou maximálne do 2,1%. Vzťah k aktivite črevného ochorenia je neistý, skôr sa predpokladá nulová korelácia. Pyoderma gangrenosum má tendenciu recidivovať až v 25% v rovnakej lokalizácii

Erythema nodosum:

Prejavuje sa začervenalými, bolestivými, nesvrbivými nodozitami, ktoré predilakčne postihujú predkolenie a predlaktie. Predikujú týždne až mesiace digestívnu aktivitu, často v korelácii s periférnou artropatiou I. typu. Prevalencia sa odhaduje na 4,23-7,5%, častejšia je pri Crohnovej chorobe. Patogenéza je neistá, predpokladá sa IV. typ hypersenzitivity. Nodózny erytém je častejší u detí.

Sweetov syndróm:

Prejavuje sa začervenalými nodulami alebo papulami na hornej pere, tvári alebo na chrbte. Predpokladá sa III. typ hypesenzitivity. Najčastejšie sa vyskytuje u žien (80%) a u chorých s kolonickou lakalizáciou zápalu (100%). Býva spojený s ďalšími kožnými prejavmi (77%). Často súvisí s aktivitou ochorenia, predchádza ju iba v 21% prípadov. Jeho vznik bol referovaný 3 mesiace po proktokolektómii. Môže predstavovať závažný diferenciálno- diagnostický problém, okrem IBD môže byť aj paraneoplastickým prejavom, indukovaný metronidazólom, sulfasalazínom a môže byť idiopatický.

Psoriáza je šupinkovité ochorenie kože. Zdá sa byť častejšia u pacientov s Crohnovou chorobou oproti zdravej populácii, ale nebol zaznamenaný rozdiel medzi ulceróznou kolitídou a Crohnovou chorobou. Pomerne často (asi u 5% pacientov) komplikuje biologickú liečbu. V tomto prípade je zväčša mierna a po jej prerušení v 98% prípadov sa stav upraví. Medzi kožné prejavy patria aj kožné infekcie pri imunosupresívnej liečbe. Typickým príkladom je herpesová infekcia kože tváre alebo trupu a hubové infekcie najmä na nohách a vlhkých častiach kože.

5.1.3 Očné manifestácie:

Sú najmenšou skupinou extraintestinálych prejavov IBD. Burril B. Crohn ako prvý publikoval v roku 1925 prácu, ktorá sa zaoberala problematikou očných prejavov u 2 pacientov s IBD. Podľa aktuálnych referencii je ich výskyt 4x viac u žien-pri ulceróznej kolitíde 1-6%, pri Crohnovej chorobe 4-13%, vyššia prevalencia je u deti. Etiopatogenéza je stále nejasná, predpokladá sa prítomnosť spoločného antigénu v oku, koži a kĺboch.

Podľa lokalizácie: konjuktivitída, keratinitída, skleritída, uvetitída, horioretinitída a zápal optického nervu. Dominantné sú episkleritída a iridocyklitída, ostatné lokalizácie sú našťastie vzácne.

5.1.4 Hepato-pankreato-biliárne manifestácie

Abnormality pečeňových testov, steatóza, cholelitiáza, liekové poškodenie pečene sú relatívne časté. Uvádza sa, že až 30% pacientov má alterované hepatálne testy. Závažnou extraintestinálnou manifestáciou je PSC (primárna sklerozujúca cholangoitída) a non-PSC pečeňové ochorenie vrátane tzv. DILI (Drug-induced liver injuri). Epidemiológia PSC vykazuje výskyt u 4-5% pacientov s IBD, dominantne u žien (70%). Časť pacientov má sekundárnu sklerozujúcu cholangoitídu, ktorá vzniká na podklade infekcie žlčových ciest, ischémie, imunodeficitu, ochorenia pankreasu a s Ig4 asociovanou autoimunnou hepatitídy.

Ochorenie pankreasu:

Pacienti s IBD sú ohrození možnosťou akútnej pankreatitídy. Jej incidencia je 4x vyššia pri Crohnovej chorobe a 1,5-2x vyššia pri ulceróznej kolitíde. Existujú dve formy akútnej pankreatitídy pri IBD. Častejšia je sekundárna pri cholelitiáze, alkoholovom excese, duodenálnej lokalizácii Crohnovej choroby a vplyvom liekov (hlavne thiopuriny 4%). Druhú formu predstavuje primárna autoimunná IgG4 – dependentná pankreatitída. Chronická pankreatitída sa vyskytuje vzácne, napriek tomu 8-16% pacientov má asymptomatické zmeny na pankreatických vývodoch pri MRCP/ERCP. Protilátky proti exokrinným bunkám pankreasu má 30% pacientov s Crohnovou chorobou a 4% s ulceróznou kolitídou (21,22,23).

5.1.5 Neurologické a iné extraintestinálne manifestácie

Periferne a centrálne neuropatie

Ich prevalencia pri IBD sa odhaduje na 3-39%. Periferná neuropatia sa u žien manifestuje ako demyelizačná neuropatia, u mužov sú skôr senzorické neuropatie. Problematika centrálnych neuropatií je zložitejšia. Uvádza sa výskyt neuritídy n. opticus, demyelizačných ochorení a sclerosis multiplex. Britská retrospektívna analýza uvádza riziko týchto ochorení na úrovni 1,54 pre Crohnovu chorobu a 1,75 pre ulceróznu kolitídu s prevalenciou 2,7 /1000. Ako možné, či isté príčiny sa uvádzajú chronická aktivita IBD, tromembolické komplikácie a nežiaduce účinky liekov (24,25).

5.1.6 Kardiovaskulárne ochorenia

Pri IBD sú tieto ochorenia hodnotené z hľadiska vyššieho rizika ICHS, cerebrovaskulárnych komplikácii a mezenterických ischémii prednostne u žien. Systémový zápal predisponujek vyššiemu riziku aterosklerózy a ochoreniu koronárnych artérii (26).

Pľúcne ochorenia

Pri IBD vykazujú tieto ochorenia asociáciu s chronickou obštrukčnou bronchopulmonálnou chorobou, menej sa vyskytujú pri iných pľúcnych chorobách. Ako príčinná súvislosť sa uvádzajú spoločné zložky imunitného systému respiračného a tráviaceho systému (27)

Urogenitálne manifestácie

Sú práce, ktoré popisujú urogenitálne extraintestinálne manifestácie, nie ako komplikácie IBD (sekundárna amyloidóza), ale ako tubulointersticiálnu nefritídu a glomerulonefritídu vrátane IgA nefropatie. (28)

5.1.7 Trombembolické príhody

Chronické zápalové ochorenia, vrátane IBD sú všeobecne akceptovanou skupinou ochorení s vyšším rizikom trombofilných-trombembolických stavov. Niektorí autori tieto stavy pri IBD označujú nielen ako komplikáciu, ale i ako extraintestinálnu manifestáciu. Porucha regulačných mechanizmov v procese zrážania krvi a hyperkoagulačný stav majú dôležitú úlohu v etiopatogenéze IBD. Skoré poznanie predispozície k trombóze a indikácia profylaktickej liečby predchádza fatálnym komplikáciám. Metaanalýzy, kohortové štúdie, guidelines ECCO a kanadský konsensus upozorňujú na 3-násobné riziko tromembolických komplikácii chorých s IBD a zvýšenú mortalitu v porovnaní so zdravou populáciou. Postmortálne štúdie dokázali 6 násobne vyššiu incidenciu u pacientov s IBD. (29)

Literatúra:

1.Barreiro-de Acosta M, et al: Relationship between clinical feature of Crohns disease and the risk of developing extraintestinal manifestation. Eur.JGastroenterol Hepatol 2007

2.Harbord M, et.al: The first European evidence-based consensus on extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2016

3.Podswiadek M, et al: Reumatic manifestations assotiated with inflamation disease. Curr Rhematol Rev 2007

4.Heuft-Dorenbosch L, et al: Combining information obtained from magnetic resonance imaging and conventional radiographs to detect sacroiliitis in patients with recent onset inflammatory back pain. Ann Rheum Dis 2006

5.Stter S, et al: Low back pain, sacroiliitis, and the relationschip with HLA-27 in Crohns disease. J. Rhematolol 2003

6.Etzel JP, et al: Assessment and management of low bone denstity in inflamatory bowel didease and performance of Professional society guidelines. Inflamm Bowel Dis 2011

7.Navaneethan U, et al: Influence of ileal pouch anal anastomosis on bone loss in ulcerative colitis patients. J CrohnColitis 2011

8.Vernia P, et al: Dietary calcium intake in patient with inflammatory disease. J Crohns Colitis 2014

9.Guo Z, et al: The efficaty and safety of bisphosphonates or osteopenia inCrohns disease: a meta-analysis. Dig Dis Sci 2013

10.Timani S, et al: Scin manifestations of inflammatory bowel disease. Clin Dermatol 2008

11.Emanuel PO, et al: Metastatic Crohns disease: a histopathologic study of 12 cases. J Cutan Pathol 2008

12.Tillack C, et al: Anti-TNF antibody –induced psoriasiforms skin lesions in patients with inflammatory bowel disease are characterised by interferon-gamma-expressing Th1 cells and IL-17A/IL-22-exprssing Th 17 cells and respond to anti –IL-12/IL-23 anti-body treatment. Gut 2014

13.Farhis D, et al: Significance of erythema nodosum and pyoderma gangresnosum in inflammatory bowel disease: cohort study 2402 patients. Medicine (Baltimore)2008

14.Ytting H, Vind J, Bang L et al: Sweets syndrome –an extraintestinal manifestation in inflammatory bowel disease. Digestion 2005

15.Crohn BB: Ocular coplicating ulcerative colitis. Am J Med Sci 1925

16.Trocoso LL et al: Ophtalmic manifestations in patients with inflammatory bowel disease: a review. World J Gastroenterol 2017

17.Curry DB et al: Ocular manifestations in a community-based cohort of patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2010

18.Mendes FD et al: Abnormal hepatic biochemistries in patients w

ith inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2007

19.Khokhrat OS et al: Hepatotoxicity of agent sused in the management od inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci 2010

20.Boonstrak K et al: Epidemiology of primary sclerosing cholangitis and primary biliary cirrhosis: a systematic review. J Hepatol 2012

21.Bermejo F, et al: Akute pankreatitis in inflammatory bowel disease with special reference to azathioprine-inducet pankreatitis. Aliment Pharmacol Ther 2008

22.Ravi K, et al: Inflammatory disease in the setting of autoimmune pancreatitis. Inflamm Bowel Dis 2009

23.Seilbold F, et al: Pancreatitis autoantibodies in Crohns disease:a family study .Gut 1997

24.Figureoa JJ, et al: Peripheral neuropathy incidence in inflammatory bowel disease:a population-based study .Neurology 2013

25.Gupta G, et al: Increased risk for demyelinating disease in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2005

26.Singh S, et al: Risk of cerebrovascuklar accidents and ischemic heart disease in patients with inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis.Clin Gastroenterol Hepatol 2014

27.Kelly S, et al: Pulmonary-intestinal cross-talk in mucosal inflammatory disease. Mucosal Immunol 2012

28.Shaer AJ, et al: IgA interglomerular basement membrane nephritis associated with Crohns disease. A case report and review of glomerulonephritis in inflammatory bowel disease. Am J Kidney Dis 2003

29.Fornaro R, et al: Inflammatry Bowel Disease and Thrombosis. An Update.EC Gastroenteroloy and Digestive system 2017

Článok bol objednaný spoločnosťou Merck Sharp & Dohme, s.r.o.

SK-NON-00212



Späť



SK-NON-00212
Dátum vypracovania: september 2020