Reumatológia 01.02.2019

Artritída asociovaná so psoriázou a inými kožnými ochoreniami


MUDr. Eva Macejková

Súhrn

Zápalové ochorenie kĺbov sa vyskytuje až u 26 % pacientov so psoriázou. Daktylitída, entezitída, tenosynovitída a postihnutie distálnych interfalangeálnych zhybov sú najčastejšou manifestáciou muskuloskeletálneho postihnutia. Psoriatickí pacienti majú vyššiu mortalitu v dôsledku zvýšenej incidencie metabolického syndrómu a predčasnej aterosklerózy.

Summary

Inflamatory joint disease occurs on average in 26 % of patients with psoriasis. Dactylitis, entesitis, tenosynovitis and distal interphalangeal involvement is the most common musculosceletal features. Psoriatic patients have a higher mortality rate due to an increase of the metabolic syndrome and premature artherosclerosis.

Definícia

Psoriatická artritída (PsA) je artritída spojená so psoriázou, obvykle je seronegatívna, pri ktorej sa nevyskytujú reumatické uzly. V klinickom obraze ide často o postihnutie kĺbov asymetrické, postihujúce distálne interfalangeálne kĺby (DIP), s prítomnosťou daktilitídy, entezitídy so známkami novotvorby kostí.

Epidemiológia

Epidemiologické štúdie odhadujú prevalenciu psoriázy v populácii na 2 - 3%.Dvakrát častejšie bývajú postihnutí belosi. Psoriatická artritída v spojení so psoriázou sa udáva od 7 % po 42 % (priemerne 26 %).

Pomer mužov a žien je na rozdiel od reumatoidnej artritídy rovnaký, ale v určitých podskupinách ako napr. pri polyartrikulárnom postihnutí (“RA like“) je častejšie postihnutie žien, v podskupine s prevládajúcim axiálnym postihnutím prevládajú muži. Psoriatická artritída sa vyskytuje aj u detí so začiatkom najčastejšie vo veku 9 - 12 rokov.U dospelej populácie je najvyššia incidencia vo veku 35 - 50 rokov.

Etiológia

Pre genetickú predispozíciu svedčí vysoká konkordancia výskytu u monozygotných dvojčiat (35 – 70 %) oproti dizygotných (12 - 20%). Epidemiologické štúdie našli až 27 - 50 %-né riziko u prvostupňových príbuzných pacientov so psoriatickou artritídou, viac ako 40 % pacientov so psoriatickou artritídou má pozitívnu rodinnú anamnézu psoriázy. Psoriatická artritída je polygénne ochorenie, často asociované s HLA Cw6 (skorý začiatok ochorenia a závažným priebehom). HLA B 38, HLA B 39 a HLA B 27 sú častejšie popisované u sakroileitídy a spondylitídy. HLA DR*04 predpovedá horšiu rádiografickú progresiu. Z vonkajších faktorov sú rizikové infekcia a trauma. Trauma býva až u 25 % pacientov pred začiatkom ochorenia. Predpokladá sa, že subklinická traumatická lézia môže vysvetľovať postihnutie DIP kĺbov. Streptokoková faryngitída bola referovaná pred manifestáciou psoriasis guttata. Stále častejšie sa spája psoriáza s obezitou.

Vzťahy psoriázy a psoriatickej artritídy

Psoriáza predchádza artritídu o 8 - 10 rokov u 67 % pacientov. Skorší nástup artritídy sa popisuje v detskej populácii u pacientov nad 50 rokov života.

Diagnostické kritéria

PASI (Psoriasis Assessement Severity Index) skóre 0 -72 je index kožnej manifestácie, pričom artritída sa častejšie udáva pri PASI viac ako 10. Pri postihnutí kože (PASI nad 35 %) sa jedná o výrazné kožné aj kĺbové vzplanutie.

CASPAR (klasifikačné kritéria psoriatickej artritídy) hodnotí prítomnosť artritídy, psoriázy (u pacienta aj v jeho rodine), ale aj dystrofické zmeny nechtov, prítomnosť daktylitídy, negativitu Rf a rádiografickú manifestáciu.

Klinické prejavy

Charakteristickými známkami postihnutia pri psoriatickej artritíde je až v 95 % artritída periférnych kĺbov, tenosynovitída, daktylitída a entezitída. Spinálne postihnutie sa udáva v 5 %.

Klasifikácia kĺbového postihnutia pri psoriatickej artritíde

Podtyp

% postihnutia

typická kĺbová manifestácia

1. Asymetrická oligoartritída

15 - 20

DIP a PIP rúk, nôh kolená, coxy, TC zhyby

2. Predominatne DIP

2 - 5

DIP kĺby

3. Mutilujúca artritída

5

DIP a PIP kĺby

4. Polyartritída /rheumatoid like/

50 - 60

MCP, PIP a RC zhyby

5. Axiálne postihnutie/izolované/

2 - 5

SI a chrbtica



Extraartikulárna manifestácia

Na rozdiel od reumatoidnej artritídy je psoriatická artritída asociovaná s menším počtom extraartrikulárnych prejavov . Zmeny na nechtoch sa vyskytujú až v 80 % pacientov s artritídou (na rozdiel od psoriázy, kde ide len o 30 %). Tieto zmeny sú rôznorodé od „pitting“ lézie až po onycholýzu, hyperkeratózu nechtov. Očnou manifestáciou psoriatickej artritídy býva v 20% konjunktivitída a v 7% popisovaná akútna iritída. Ojedinele sa vyskytujú orálne ulcerácie, uretritída, nešpecifická kolitída a zriedkavo popisovaná dilatácia aortálneho oblúka, spôsobujúca aortálnu insuficienciu.

Priebeh ochorenia

Vzťah medzi kožnou a kĺbovou manifestáciou je rôzny. Môže sa jednať o simultánny začiatok, kožnej aj kĺbovej manifestácie, častejšie však majú odlišný začiatok. Pacienti s DIP postihnutím majú závažnejšie postihnutie v dôsledku entezitídy flexorov rúk. V prípade ťažkej psoriázy a psoriatickej artritídy treba u mladých mužov vylúčiť aj možnosť HIV infekcie. Terapeuticky podávaný metotrexát by v tejto situácii mohol zhoršiť imunodeficientný stav a spôsobiť smrť pacienta.

Laboratórna diagnostika

Psoriatická artritída je klasifikovaná ako séronegatívna artritída. Napriek tomu u 5 - 9 % pacientov bol detekovaný nízky titer Rf a u 5 % pacientov aj anticitrulínové protilátky. Tieto údaje môžu spôsobovať diagnostické problémy Dôležitá je však klinická manifestácia - postihnutie DIP, entezitída, daktylitída podporuje diagnózu psoriatickej artritídy. V 10 - 15% boli popisované aj antinukleárne protilátky. Prejavom zápalu je zvýšená ESR, CRP ale aj rôzny stupeň anémie. Hyperurikémia sa vyskytuje až 20 % a je vo vzťahu s metabolickým syndrómom. Analýza synoviálneho výpotku svedčí pre zápalovú neutrofilnú infiltráciu.

Rádiografické zmeny

Zmeny, ktoré odlišujú psoriatickú artritídu od iných zápalových procesov, sú v ich erozívnom charaktere (45 - 50 %) a rýchlosti vývoja zmien (v priebehu 2 rokov ochorenia).

Typické rádiografické zmeny:

  • asymetrické postihnutie kĺbov
  • neprítomnosť juxtaartikulárnej osteopénie
  • postihnutie DIP kĺbov
  • erozívne zmeny terminálnych častí kostí (akroostelolýza, “pencil-in-cup deformity“)
  • kostné ankylózy DIP a MCP
  • polyartrikulárne postihnutie jedného prsta (napr. MCP, PIP a DIP)
  • asymetrické postihnutie SI zhybov a chrbtice
  • USG známky entezitídy a daktylitídy
  • MRI známky entezitídy a prítomnost kostného edému v mieste inzercie na kosť.

Terapia

Liečba psoriatickej artritídy sa nelíši od iných zápalových artritíd. V prípade polyartikulárneho postihnutia kĺbov a vysokej zápalovej aktivity je prognóza horšia. U niektorých pacientov s menej závažným priebehom postačí liečba NSAIDs, prípadne instilácia lokálnymi kostikosteroidmi. Ak táto liečba zlyhá a stúpa celková aktivita ochorenia, ďalej pri PASI viac ako 10 a pri postihnutí 3 a viac kĺbov je indikovaná DMARDs (disease modifying antitheumatic drugs) -metotrexát, sulfasalazín, leflunomid, cyklosporín A. liečba Táto medikácia však nezastaví radiografickú progresiu a tiež neovplyvní axiálne postihnutie a postihnutie nechtov. Ďalšie možnosti liečby ponúkajú biologiká anti-TNF-alfa, anti-IL-6, anti-IL17 A. Abatacept, rituximab sa ukázali ako neefektívne .Úloha antimalarík (hydrocholorichínu) je kontroverzná, popísaná bola exacerbácia psoriázy a erytrodermia pacientov liečených antimalarikami. Vzhľadom k možnej aktivácii kožného nálezu treba opatrne zvažovať aj systémové kortikosteroidy a snažiť sa ich v liečbe vysadzovať.

Prognóza ochorenia

Psoriatická artritída a reumatoidná artritída majú podobnú prognózu a ovplyvnenie kvality života. 60 % pacientov má erozívnu artritídu 5 a viac kĺbov, 40% pacientov má deformity a postihnutie chrbtice a viac ako 19 % pacientov má mutilujúcu artrititídu najmenej jedného kĺbu. Prognosticky závažné sú: nízky vek pacienta v začiatku ochorenia ,ženské pohlavie, akútny začiatok artritídy, polyartrikulárna manifestácia a vysoké zápalové reaktanty. Standardized mortality ratio je 1.36. Recentné štúdie ukazujú priame spojenie medzi psoriázou, obezitou, metabolickým syndrómom, hyperurikémiou a predčasnou aterosklerózou.

SAPHO syndrom

V r. 1987 Chamont publikoval asociáciu sterilnej artritídy (často postihujúcu hrudník) a rôzne kožné zmeny. Etiológia ochorenia je neznáma, hoci bola zistená spojitosť s Propionibacterium acnes a HLA B27 pozitivitou v 13 % prípadov.

Kritéria:

S – synovitída (90 % pacientov), oligoartritída, axiálne a unilaterálne postihnutie SI zhybov A – acne (18 %), acne conglobata, acne fulminans

P – (66 %) pustulosis, pustulárna psoriáza, palmoplnantárna pustulóza hidradenitída supuratíva

H – hyperostosis prednej hrudnej steny, sternoklavikulárne postihnutie

O - osteititída, symphisis pubis, sacroileitis v 33 %, spondylodiscitis, vertebrána skleróza výraznejšia ako u dlhých kostí

Liečba zahŕňa NSAIDs, intraartrikulárne a systémové kortikosteroidy, sulfasalazín, doxycyklín, intravenózne bisfosfonáty, methotrexát, anti-TNF liečbu. Treba zdôrazniť, že anti-TNF (zvlášť infliximab) môžu exacerbovať pustulárnu psoriázu.

CRMO - chronická rekurentná multifokálna osteitída.

Je chronické zápalové multifikálne ochorenie kostí, ktoré často postihuje deti (častešie dievčatá 2:1). Preferenčne postihuje metafýzy dlhých kostí u detí, u dopelých skôr hrudník, chrbticu a SI zhyby. Na vylúčenie bakterálnej osteomyelitídy, tumoru a eozinofilného granulómu je nevyhnutná biopsia. Pacienti s CRMO mávajú často aj Crohnovu chorobu a kožné lézie. Liečba je podobná ako u SAPHO syndróme.

Záver

V liečbe psoriatickej artritídy máme veľa účinných liekov. Žiadne z nich však nie jsú absolútne účinné, navyše všetky majú početné nežiaduce účinky. Pri voľbe preparátu treba zohľadniť aj závažnosť kožného postihnutia, typ kĺbového syndrómu, ale i sociálne okolnosti a spoluprácu s pacientom. Na rozdiel od reumatoidnej artritídy býva pracovná schopnosť pacientov so psoriatickou artritídou pomerne dobrá, vzhľadom k miernejšiemu priebehu ochorenia. Podľa novších údajov však ťažkou psoriatickou artritídou trpí až 20 % pacientov, čo často vedie u neliečených prípadov k invalidite.

Literatúra:

1. Colina M et al: Clinical and radiologic evolution of synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis and osteitis syndrome, Arthritis Rheum 61: 813,2009

1. Duffin KC et al: Genetics of psoriasis and psoriatic arthritis, J Rheumatol 35: 1449, 2008

2. Gladman DD et al :Cardiovascular morbidity in psoriatic arthritis, Ann Rheum Dis 68: 1131, 2009

3. Nestle FO: Psoriasis, N Engl J Med 361: 496, 2009

4. Ritchlin CT: Patogenesis of psoriatic Arthritis, Curr Opin Rheumatol 17: 406, 2005

5. Scarpa R:Clinical and genetic aspects of psoriatic arthritis, J Rheumatol 30: 2638, 2003

6. Turkiewitz AM: psoriatis arthritis current concepts of pathogenesis - oriented terapeutic options, Arthritis Rheum 56: 1051, 2007



Späť



RHEU-1270628-0002
Dátum vypracovania: september 2018