Reumatológia 29.05.2019

Akútna bakteriálna artritída


MUDr. Martina Škamlová, II.Interná klinika SZU, FNsP F.D.Roosevelta Banská Bystrica, email: mskamlova@centrum.sk

Článok je objednaný spoločnosťou Merck Sharp & Dohme, s.r.o.

ABSTRAKT

Akútna bakteriálna (septická) artritída je zápal kĺbu vyvolaný vyvolaný prítomnosťou patogénneho mikroorganizmu, ktorý je viabilný a kultivovateľný1. Jedná sa o reumatologickú emergenciu, kde prognóza pacienta do veľkej miery záleží od rýchlej diagnostiky a liečby2. V prehľadovom článku uvádzame základné údaje o etiopatogenéze, diagnostike a liečbe akútnej bakteriálnej artritídy.

1.1. Definícia

Akútna bakteriálna artritída je definovaná ako zápal kĺbu vyvolaný prítomnosťou patogénneho mikroorganizmu ako bezprostrednou príčinou rozvoja zápalu v kĺbovej dutine. Na rozdiel od parainfekčných artritíd mikroorganizmus je viabilný a kultivovateľný1. Septickú artritídu je možné považovať za skutočnú reumatologickú emergenciu, kde prognóza pacienta do veľkej miery záleží od rýchlej diagnostiky a liečby2. Neskoro postavená diagnóza má za následok ťažkú ireverzibilnú deštrukciu postihnutého kĺbu a môže končiť fatálne v obraze ťažkej sepsy.

1.2. Epidemiológia

Incidencia septickej artritídy sa udáva 2-5/100000 pre všeobecnú populáciu a 5.5-12/100000 u detí. Výrazný vzostup incidencie je u pacientov s reumatoidnou artritídou – 28-38/100000 a pacientov s kĺbovými náhradami, kde dosahuje od 40 do 68/1000003,4. V typickom prípade sú častejšie postihnuté veľké kĺby vo forme monoartikulárnej infekcie, polyartikulárne postihnutie je zriedkavé, menej ako v 20% prípadov. Najčastejšie postihnutým kĺbom je koleno v 55%, nasleduje členkový kĺb v 10%, zápästie 9%, rameno 7%, bedrový kĺb v 5%, sakroiliakálny kĺb 2%, drobné kĺby nohy v 2%5.

1.3. Etiopatogenéza

Etiologicky môže infekciu zapríčiniť široké spektrum baktérií, ktoré do značnej miery závisí od epidemiologických okolností, avšak celkovo je najčastejšie izolovaným agensom Staphylococcus aureus. Najčastejšie patogény pre jednotlivé skupiny pacientov uvádzame v tabuľke č.1.

Tabuľka 1 Vyvolávatelia bakteriálnej artritídy v závislosti od hostiteľa

Voľne podľa: Atkins BL, Bowler IC: The diagnosis of large joint sepsis. J Hosp Infect 40:263-274, 1998.

Za fyziologických okolností sú štruktúry kĺbu rezistentné voči bakterálnej infekcii. Na rozvoji purulentnej infekcie sa podieľajú faktory lokálnej a celkovej imunitnej odpovede jedinca na jednej strane a faktory virulencie mikroorganizmu na druhej strane. Z tohto hľadiska je možné definovať viaceré rizikové faktory predisponujúce pre vznik septickej artritídy. Ide predovšetkým o pacientov vo vyššom veku, s preexistujúcimi ochoreniami ako diabetes mellitus, reumatoidná artritída (RA), systémový lupus erythematosus (SLE), závažné nefropatie a hepatopatie, malignity, v neposlednom rade pacienti s náhradami kĺbov a recentnými intraartikulárnymi zásahmi.

Tabuľka 2 Rizikové faktory pre vznik septickej artritídy.

Voľne podľa 6

K infekcii kĺbu dochádza najčastejšie hematogénnou cestou, kde počas bakteriémie umožňuje bohaté cievne zásobenie synovie a absencia ohraničujúcej membrány rozvoj infekcie. Podstatne menej častou cestou je priame zanesenie infekcie pri intraartikulárnej punkcii, traume, artikulárnych chirurgických výkonoch. Zriedkavé je aj rozšírenie infekcie z okolitých štruktúr pri osteomyelitíde, celulitíde a purulentnej burzitíde6. Bakteriálna artritída sa tradične podľa vyvolávajúceho agensa klasifikuje na negonokokovú a gonokokovú.

1.4. Klinický obraz negonokokovej artritídy

Negonokokovaná septická artritída prebieha v typickom prípade ako monoartikulárna infekcia. Kým u dospelých je vo viac ako 50% prípadov postihnuté koleno, u detí je najčastejšou lokalizáciou bedrový kĺb7. Ochorenie začína prevažne akútne s celkovými prejavmi infekcie ako horúčka, triaška, celková slabosť, únava. Horúčka je prítomná u väčšiny pacientov, zimnica ale nie je typická6. U geriatrických pacientov môže horúčka absentovať. Lokálne je postihnutý kĺb opuchnutý so sčervenanou kožou, bolestivý, s výrazne obmedzeným pasívnym aj aktívnym pohybom, časté je antalgické postavenie končatiny. V kĺbe je vo väčšine prípadov (90%) prítomný synoviálny výpotok8. Klinické prejavy v sakroiliakálnom a bedrovom kĺbe môžu byť modifikované a atypické. Atypický priebeh je častejší u novorodencov, imunokompromitovaných osôb, narkomanov. Septická artritída u pacientov s preexistujúcou RA je asociovaná so zlou prognózou, čo sa týka ako kĺbovej funkcie tak aj celkovej mortality9. V mnohých prípadoch je odlíšenie septickej artritídy od vzplanutia RA veľmi náročné a v prípade podozrenia na septickú artritídu je kľúčová analýza synoviálnej tekutiny.6 Polyartikulárna infekcia je zriedkavá, popisuje sa v 5-8% pediatrických pacientov a v 10-19% negonokokovej artritídy dospelých. 10

1.5. Klinický obraz gonokokovej artritídy

Gonokoková artritída je najčastejšou príčinou akútnej monoartritídy u pohlavne aktívnych mladších dospelých. Diseminovaná gonokoková infekcia je asi trikrát častejšia u žien, ktoré majú asymptomatickú formu močovej infekcie. Bakteriálna diseminácia je spojená s aplikáciou intrauterinných teliesok, menštruáciou, tehotenstvom, operáciami v malej panve. Gonokokové kĺbové postihnutie sa klinicky manifestuje v dvoch formách. Prvá je charakterizovaná horúčkou, zimnicou, vezikulopustulárnym exantémom, polyartralgiami a tendosynovitídou. Tendosynovitída viacerých šliach prstov, zápästia a členku je jedinečná pre túto formu infekčnej artritídy. Hemokultúry sú zvyčajne pozitívne, kým kultivácia synoviálnej tekutiny je spravidla negatívna. Druhá forma je charakterizovaná purulentnou artritídou, väčšinou kolena, zápästia alebo členku, pričom môže byť simultánne prítomný postih viacerých kĺbov. Kultivácia synoviálnej tekutiny je často pozitívna6.

1.6. Diagnostika

Pri klinickom podozrení na septickú artritídu musí nasledovať promptná diagnostika nasledovaná adekvátnou liečbou. U všetkých pacientov s obrazom inflamovaného kĺbu by mala nasledovať analýza synoviálnej tekutiny. Pre infikovanú synoviálnu tekutinu je charakteristický purulentný vzhľad, elevovaný počet lekocytov nad 50000/mm³, často až nad 100000/mm³. Z elementov dominujú polymorfonukleárne leukocyty. Znížená hladina glukózy (pod polovicu hladiny glykémie) a elevovaná laktátdehydrogenáza sú suspektným nálezom pre bakteriálnu infekciu, avšak nie sú pre diagnózu septickej artritídy špecifické. Definitívna diagnóza sa potvrdí priamou mikroskopickou vizualizáciou baktérií alebo ich kultivačným dôkazom. U neliečeného pacienta sa pozitivita kultivácií synoviálnej tekutiny pohybuje od 70- 90%6. Neoddeliteľnou súčasťou diagnostického procesu je vyšetrenie séra (krvný obraz, zápalové parametre, biochémia, hemokultúry) a mikrobiologické vyšetrenie z prípadných extraartikulárnych miest s manifestnou/latentnou infekciou. Manifestná extraartikulárna infekcia môže byť vodítkom pre etiologickú diagnostiku, napríklad septická artritída asociovaná s pneumokokovou pneumóniou, artritída pri uroinfekte Escherichia colli.

V diferenciálnej diagnostike akútnej monoartikulárnej artritídy je nutné zvažovať tri základné etiológie-trauma, infekcia a kryštálmi indukovaná artritída. Výpočet možných príčin je ale podstatne väčší (Tabuľka 3). Algoritmus pre analýzu synoviálnej tekutiny pri zvažovanej septickej artritíde uvádzame na obrázku 1.

Tabuľka 3 Diferenciálna diagnostika monoartikulárnej artritídy

Obrázok 1 Algoritmus analýzy synoviálnej tekutiny pri podozrení na septickú artritídu6

1.7. Liečba

Liečba bakteriálnej artritídy musí byť včasná a razantná, aby sa zabránilo ťažkej deštrukcii postihnutého kĺbu a rozvoju fatálnej sepsy. Už pri klinickom podozrení začíname liečbu širokospektrálnymi antibiotikami parenterálnou formou s následnou úpravou podľa výsledku mikroskopického a kultivačného vyšetrenia synoviálnej tekutiny. Algoritmus iniciálneho výberu antibiotík uvádzame na obrázku 2 a 3. Odporúčanú cielenú antibiotickú liečbu podľa výsledkov kultivácie uvádzame v tabuľke 4. Opakované punkcie kĺbu by sa mali vykonávať denne, podľa potreby aj častejšie, aby sa zabránilo opätovnému nahromadeniu tekutiny a odstránili sa deštruktívne pôsobiace zápalové mediátory, redukoval vnútrokĺbový tlak, podporovalo prenikanie antimikrobiálnych liečiv do kĺbovej dutiny, monitorovala sa reakcia na liečbu8. Ak je ihlová aspirácia technicky náročná (bedrový, ramenný kĺb), nezabezpečuje dôkladnú drenáž, nedochádza k promptnému ústupu kĺbového výpotku alebo sa oneskoruje sterilizácia synoviálnej tekutiny je nutné postúpiť k chirurgickej drenáži6. Súčasťou liečby je v úvode imobilizácia kĺbu na nevyhnutnú dobu, analgetická lieba a včasná rehabilitácia. Pridlhé znehybnenie kĺbu môže spôsobiť ankylózu. Akonáhle pacient toleruje mobilizáciu postihnutého kĺbu, malo by sa začať s pasívnou a neskôr aj aktívnou fyzikálnou terapiou.

Imunosupresíva by mali byť prechodne vysadené. U pacienta na chronickej kortikoterapii je ale nutné zvážiť prechodné navýšenie dávok v kontexte stresovej situácie.

Optimálna dĺžka antibiotickej liečby musí byť individualizovaná, najčastejšie udávané protokoly zahrnujú parenterálnu i.v. aplikáciu 1-2 týždne s následným prechodom na perorálne podávanie počas ďalších 2-4 týždňov. Intraartikulárne podávanie antibiotík sa nedoporučuje.

Tabuľka 4 Antibiotická liečba bakteriálnej artritídy u dospelých

Voľne podľa 6

Obrázok 2 Algoritmus iniciálneho výberu antibiotickej liečby pri pozitívnej mikoskopii synoviálneho punktátu. (Vanko – vankomycín, CFS – cefalosporin)

Obrázok 3 Algoritmus iniciálneho výberu antibiotickej liečby pri negatívnej mikoskopii synoviálneho punktátu. (Vanko – vankomycín, CFS – cefalosporin)

LITERATÚRA

1. Mateička F. Septické artritídy u reumatických pacientov. Rheumatologia. 2008;22(2):57-59.

2. Baker DG, Schumacher HR. Acute Monoarthritis. N Engl J Med. 1993;329(14):1013- 1020. doi:10.1056/NEJM199309303291407

3. Gillespie WJ. Epidemiology in bone and joint infection. Infect Dis Clin North Am. 1990;4:361-376.

4. Kaandorp CJ, Van Schaardenburg D, Krijnen P. Risk factors for septic arthritis in patients with joint disease: A prospective study. Arthritis Rheum. 1995;38:1819-1825.

5. Kaandorp CJ, Dinant HJ, van de Laar MAF. Incidence and sources of native and prosthetic joint infection: A community based prospective survey. Ann Rheum Dis. 1997;56:470-475.

14. George H, Dawd S, Paul C. Bacterial arthritis. In: Kelley´s textbook of rheumatology. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009:1701–1714.

7. Bennett O, Namnyak S. Acute septic arthritis of the hip joint in infancy and childhood.

Clin Orthop Relat Res . 1992;(281):123-132.

8. Rovenský J, Mateička F, Kovalančík M. Monoartikulárna artritída. Medical practice : mesačník pre lekárov ambulantnej starostlivosti . 2008;3(5):19-29.

9. Mateo Soria L, Miquel Nolla Solé J, Rozadilla Sacanell A, Valverde García J, Roig Escofet D. Infectious arthritis in patients with rheumatoid arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases. 1992;51(3):402-403.

10. Epstein J, Zimmermann B, Ho JR. Polyarticular septic arthritis. J Rheumatol. 1986(13):1105-1107.



Späť



RHEU-1270628-0001
Dátum vypracovania: september 2018